LS5.3 Grundlagen der Abrechnung von Zahnersatz

Im deutschen Sozialversicherungssystem, insbesondere in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), spielt die Einordnung der versicherungstechnischen Leistungen im zahnärztlichen Bereich eine zentrale Rolle. Insbesondere bei Zahnersatz wird zwischen der Regelversorgung, der gleichartigen Versorgung und der andersartigen Versorgung unterschieden. Diese Unterscheidungen bestimmen, in welchem Umfang und zu welchen Konditionen die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden. Im Folgenden wird erläutert, was diese Versorgungsarten bedeuten und wie sie sich im Abrechnungsprozess unterscheiden.

1. Regelversorgung
   • Definition und Grundlagen
     • Begriff: Die Regelversorgung umfasst die als wirtschaftlich, medizinisch notwendig und grundsätzlich ausreichend erachteten Versorgungsvarianten im Zusammenhang mit Zahnersatz. Diese Leistungen sind in den Leistungskatalogen der gesetzlichen Krankenkassen festgelegt.
     • Materialien und Verfahren: Dabei kommen vor allem Materialien und Techniken zur Anwendung, die als Standard anerkannt sind. Dazu gehören beispielsweise die Verwendung von Metallen und Kunststoffen, welche in der Regel hinsichtlich Haltbarkeit, Funktionalität und Kostenoptimierung ausgewählte werden.
   • Abrechnung und Festzuschüsse
     • Finanzierung: Die Krankenkassen erstatten im Rahmen der Regelversorgung in der Regel einen festen Zuschuss. Dieser Zuschuss orientiert sich an den wirtschaftlichen Vorgaben und soll sicherstellen, dass eine medizinisch notwendige Versorgung erfolgt.
     • Eigenanteil: 40% der gesamten Kosten. Der Patient erhält zu dem normalen Festzuschuss von 60% eine zusätzliche Zahlung in Höhe von 10%, wenn er 5 Jahre in Folge Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt hat durchführen lassen (5 Stempel im Bonusheft). 15 % Bonus erhält, eer über 10 Jahre jährlich einen Stempel gesammelt hat.
2. Gleichartige Versorgung
   • Definition und Charakteristika
     • Begriff: Die gleichartige Versorgung bezeichnet Versorgungsformen, die in ihrer Funktion und im therapeutischen Ziel der Regelversorgung entsprechen, aber in ihrer Ausführung oder Materialwahl gewisse Unterschiede aufweisen können. So ist eine keramisch verblendete Brücke im Seitenzahnbereich eine gleichartige Versorgung.
     • Abweichung in Einzelheiten: Hier kann es zu kleinen Abweichungen in Bezug auf verwendete Materialien oder Gestaltungselemente kommen, die nicht wesentlich den Grundanspruch der Regelversorgung verändern. Beispielsweise könnte ein Zahnarzt alternative, aber gleichwertige Werkstoffe einsetzen, sofern diese die selben funktionellen Ergebnisse erzielen.
   • Abrechnung und Kostendifferenzierung
     • Erstattung: Der Festzuschuss wird erstattet. Alle weiteren Kosten trägt der Patient.
     • Transparenz gegenüber dem Patienten: Der Patient wird im Vorfeld darüber aufgeklärt, dass es sich um eine gleichartige Variante handelt, wobei ebenfalls ein zusätzlicher Eigenanteil notwendig wird.
3. Andersartige Versorgung
   • Definition und Besonderheiten
     • Begriff: Andersartige Versorgung beschreibt zahnärztliche Leistungen bzw. Versorgungsformen, die grundsätzlich von der als wirtschaftlich und standardmäßig festgelegten Regelversorgung abweichen. Dies umfasst beispielsweise innovativere, individuell angepasste oder ästhetisch anspruchsvollere Versorgungsvarianten.
     • Materialien und Verfahren: Bei der andersartigen Versorgung werden häufig höherwertige Materialien, moderne technologische Verfahren oder besondere Gestaltungskonzepte eingesetzt, die über das hinausgehen, was als Basis- oder Standardversorgung gilt. So ist z.B. eine Implantatversorgung einer eine andersartige Versorgung.
   • Abrechnung und Finanzierungsaspekte
     • Festzuschussprinzip: Für andersartige Versorgungsvarianten gilt – wie auch bei der Regelversorgung – grundsätzlich das Festzuschussprinzip, d. h. die gesetzliche Krankenkasse zahlt einen im Vorfeld festgelegten Zuschuss.
     • Eigenanteilsregelung: Da die Kosten einer andersartigen Versorgung in der Regel höher angesetzt sind, muss der Patient den Differenzbetrag, der den Festzuschuss übersteigt, oftmals vollständig oder teilweise selbst tragen.
     • Individuelle Vereinbarungen: Häufig wird der Patient vorab umfassend über die Kostendifferenzen und den zu erwartenden Selbstbehalt informiert, sodass er eine wohlüberlegte Entscheidung treffen kann.
4. Zusammenfassende Bedeutung für die Abrechenbarkeit von Zahnersatz
   • Wirtschaftlichkeitsgebot: Alle drei Versorgungsformen unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV. So muss der Zahnersatz, egal ob in Regel-, gleichartiger oder andersartiger Versorgung, medizinisch notwendig und wirtschaftlich vertretbar sein.
   • Pflicht zur Aufklärung: Besonders bei gleichartiger und andersartiger Versorgung ist die umfassende Aufklärung des Patienten unerlässlich – über Materialwahl, Kostendifferenzen und eventuelle Eigenleistungen. Dies dient der Transparenz und der informierten Einwilligung.
   • Prüfungsmechanismen: Die Abrechnung wird regelmäßig intern und extern geprüft, um sicherzustellen, dass die Leistungen im Rahmen der geltenden Richtlinien erbracht und abgerechnet werden. Im Fall von andersartiger Versorgung wird zudem kontrolliert, ob die gewählte Variante gerechtfertigt und im Vergleich zu alternativen Lösungsansätzen wirtschaftlich ist.